MODULO PER LA ISCRIZIONE ALLA CONSULTA COMUNALE GIOVANILE

NOME _____________________________ COGNOME _______________________________ 

DATA DI NASCITA ____________________ RESIDENZA____________________________ 

VIA ____________________________________ E.MAIL ______________________________

PEC _____________________________________________ TELEFONO ________________

CHIEDE

di essere iscritto alla consulta comunale giovanile.

a tal fine, consapevole delle sanzioni previste nel caso di dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA

a)	di non aver riportato condanne penali;
b)	di non avere incarichi istituzionali presso codesto ente;
c)	di avere un’età compresa tra i 16 e i 27 anni;
d)	di essere residente nel comune di Acate o, se non residente di avere con il territorio comunale un rapporto stabile per ragioni di lavoro, di studio, sport, volontariato o in genere per motivi che comportino un vincolo reale e duraturo con il territorio comunale
e)	di essere consapevole che la partecipazione alla consulta è a titolo gratuito 

data _______________________

                                                                                                           firma del richiedente 

                                                                                 __________________________________  

 IN CASO DI MINORE         Firma del Genitore o dell’esercente la responsabilità genitoriale

_________________________________________________

Si allega documento di riconoscimento in corso di validità. 

In caso di minore, allegare anche il documento di riconoscimento del genitore o dell’esercente la responsabilità genitoriale.